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Júpiter - Sistema de Gestão Acadêmica da Pró-Reitoria de Graduação


Faculdade de Medicina
 
Clínica Médica
 
Disciplina: MCM0656 - Estágio Hospitalar Em Clínica Médica II
Internal Medicine II – Practical Training

Créditos Aula: 7
Créditos Trabalho: 10
Carga Horária Total: 405 h ( Estágio: 300 h )
Tipo: Semestral
Ativação: 01/01/2016 Desativação:

Objetivos
Treinar a prática de atendimento de saúde de adultos em ambiente de complexidade secundária em unidades de emergência (pronto-atendimento), de terapia intensiva, e de ambulatório em regime de internato no último ano da graduação da Faculdade de Medicina. Capacitar o aluno a identificar e abordar de forma adequada os diferentes níveis de gravidade, formular hipóteses diagnósticas, propor e realizar condutas diagnósticas e terapêuticas, assim como cuidados paliativos e realização de encaminhamento para serviços de atenção primária ou terciária, programa de reabilitação clínica quando o paciente estiver de alta hospitalar, respeitando as suas particularidades e o seu contexto biopsicossocial. Sedimentar a importância do aprendizado médico baseado na prática médica diária com ênfase na relação médico-paciente-família estimulando a busca ativa de informações pelo interno na tentativa de propiciar uma qualidade de vida melhor aos pacientes e seus familiares.
 
• Students will be able to see patients in the emergency room, Intensive Care, outpatient and nursing, enabling them to formulate diagnostic hypotheses, identify levels of severity, and define a line of research and therapeutics.
 
 
Docente(s) Responsável(eis)
980665 - Francisco Garcia Soriano
1519636 - Paulo Andrade Lotufo
3647532 - Rodrigo Diaz Olmos
 
Programa Resumido
13. Programa Resumido (ementa)
- Atendimento de pacientes no pronto-atendimento, unidade de terapia intensiva, e ambulatório sob a supervisão de médicos assistentes da Divisão de Clínica Médica do HU.
- Aulas teóricas sobre os seguintes temas: monitorização hemodinâmica, drogas vasoativas, ventilação mecânica, urgências e emergências no hepatopata, interpretação de espirometria, sepse, reanimação cardiorrespiratória (ACLS), pneumonias, noções básicas de cuidados paliativos, abordagem inicial de dor torácica e arritmias no pronto-atendimento (1º semestre).
- Atividades práticas e simulações: interpretação de gasometria arterial, ventilação mecânica, passagens de acessos venosos centrais, simulação de atendimento de casos com emergências clínicas em manequins.
- Discussões de temas diversos baseados em casos clínicos internados na terapia intensiva ou em forma de seminário: insuficiência renal aguda, distúrbios hemodinâmicos, analgesia e sedação na UTI, insuficiência respiratória, sepse, síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), delirium, profilaxias no doente crítico e febre na UTI.
- Discussões de temas gerais de Clínica Médica através da discussão de casos de pacientes com doenças de grande prevalência em hospital geral de complexidade secundária como: HAS, DM, cefaleias, asma, DPOC, insuficiência cardíaca, hipo e hipertiroidismo, síndrome coronariana aguda, acidente vascular encefálico, meningites, entre outras.
 
 
 
Programa
- O programa da disciplina é baseado na aquisição de competências através do atendimento de pacientes realizados pelos internos do 6º ano sempre sob a supervisão de médicos assistentes em ambientes de pronto-atendimento, unidade de terapia intensiva e ambulatório da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário, de complexidade secundária, da Universidade de São Paulo. 
- Existem atividades teóricas com o objetivo de reforçar a aquisição de conhecimento nos temas de maior importância para o estágio.
- As competências a serem treinadas neste estágio são: LINK.
Atenção: o Link disponível deve dar acesso aos dados abaixo.

LINK:

Competências específicas a serem treinadas no estágio de pronto-atendimento:

1) Realizar o atendimento dos pacientes que foram acolhidos pela equipe de triagem nos consultórios do setor fazendo anamnese direcionada para identificação das patologias de urgências e emergências, seus respectivos critérios de gravidade, indicar e realizar o tratamento adequado para estes pacientes.

2) Reavaliar pacientes que já receberam atendimento inicial por outro membro da equipe (internos, residentes, assistentes, estagiários) realizando anamnese direcionada para identificação das patologias de urgências e emergências e indicar e realizar o tratamento adequado para estes pacientes.

3) Conhecer, saber como e quando utilizar equipamentos destinados ao atendimento do paciente pela equipe médica em sala de emergência. São eles: monitor cardíaco, carrinho de parada, conhecimento das principais drogas utilizadas dentro da sala de emergência (adrenalina, atropina, dobutamina, noradrenalina, amiodarona, adenosina, nitroglicerina, nitroprussiato), oximetria, dispositivos de oxigênio (incluindo CPAP e ventilador mecânico), marcapasso transcutâneo.

4) Realizar o atendimento dos pacientes em sala de emergência sendo capaz de monitorizar o paciente, obter os parâmetros vitais (pressão arterial, freqüência cardíaca, frequência respiratória, oximetria) e propedêutica direcionada para avaliação do paciente sob emergência, solicitar acesso venoso e coleta dos exames adequados para a intercorrência apresentada pelo paciente, realizando anamnese direcionada para identificação das patologias de urgências e emergências e indicar e realizar o tratamento adequado para estes pacientes.

5) Ser capaz de identificar prontamente um paciente em parada cardiorrespiratória iniciando as medidas recomendadas pelos Guidelines mais recentes da AHA/ACLS.

6) Realizar a evolução dos pacientes em observação no pronto-socorro com o discernimento de melhora, piora ou mesmo manutenção do quadro clínico adotando as condutas diagnósticas e terapêuticas indicadas para o paciente em questão.

7) Indicar, através da anamnese e exame clínico do paciente assim como através da interação com os cuidadores e/ou familiares dos pacientes, a introdução de cuidados paliativos. Prescrever cuidados paliativos básicos para os pacientes e participar das conversas com familiares e/ou cuidadores a respeito das condições e intervenções para os pacientes em fase final de vida.

8) Ser capaz de solicitar com critério e interpretar resultados de exames complementares realizados para elucidação diagnóstica e prognóstica dos pacientes sob seus cuidados em ambiente de pronto-atendimento.

9) Estabelecer uma relação (estudante de)médico-paciente-família adequada respeitando as diferenças religiosas, políticas, sociais ou de qualquer ordem dos pacientes sob seus cuidados em ambiente de pronto-socorro. Ser capaz de se posicionar como membro da equipe de saúde que realiza o atendimento no ambiente de pronto-socorro adotando atitudes pró-ativas a favor da resolução das pendências do setor de pronto-socorro.

10) Preencher os prontuários (fichas de atendimento e de evolução clínica) e as guias de encaminhamento de forma completa e correta contendo: os dados que compõem o raciocínio para a hipótese principal e seus diferenciais; os dados que se correlacionam com a gravidade ou presença de instabilidade; a assinatura do interno e o carimbo e assinatura do residente ou do assistente com quem foi discutido o caso.

11) Realizar as prescrições dos pacientes sob os seus cuidados que estão em observação no pronto-socorro de forma crítica incluindo: Dieta ou Jejum; Soros (manutenção, expansão, hidratação, reposição de eletrólitos); tratamento da doença que motivou a observação em pronto-socorro; tratamento das doenças de base apresentadas pelo paciente quando indicado; profilaxias (TVP, úlcera de stress, úlcera de decúbito, pneumonia associada a ventilação mecânica); cuidados específicos da equipe de enfermagem (controle de diurese, controle de peso, mudanças na rotina de aferição de parâmetros vitais); e sintomáticos (anti-eméticos, analgésicos, ansiolíticos).

12) Realizar as prescrições para os pacientes que recebem alta com letra legível e obtendo a comprovação pelo paciente que o mesmo entende o que lhe foi prescrito, onde ele poderá obter as medicações prescritas e o tempo e a forma que deverá fazer uso destas medicações.

13) Acompanhar as passagens de plantão, na entrada e na saída, posicionando-se de forma crítica e com compreensão das medidas clínicas que estão sendo adotadas para os pacientes que estão evoluindo.

14) Ser capaz de pegar e passar os casos, de forma sucinta, dos pacientes que devem ser reavaliados durante a passagem de plantão no setor da porta 2 (Meio) com o estabelecimento das prioridades de atendimento.

15) Ser capaz de identificar as limitações e as restrições que um pronto-socorro de um hospital geral de nível secundário apresenta em relação ao atendimento de pacientes com algumas doenças que necessitam de transferência para serviços terciários como, por exemplo, transferência de AVC isquêmico com indicação de trombólise ou de um paciente com infarto agudo do miocárdio com choque cardiogênico, ou encaminhamento para serviços primários como, por exemplo, um paciente com cefaléia crônica sem sinais de alarme. Em ambas as situações espera-se que o interno seja capaz de indicar e realizar o tratamento disponível em pronto-socorro de nível secundário com o encaminhamento do paciente sob condições estáveis.

16) Questionar quando houver dúvidas em ralação às condutas adotadas para o seu paciente e se comprometer a estudar os casos que está acompanhando. Assumir postura ética, crítica e profissional durante todo o estágio.

Competências específicas a serem treinadas no estágio de unidade de terapia intensiva:
1) Realizar a evolução dos pacientes que estão sob sua responsabilidade utilizando o método de evolução da UTI com a propedêutica clínica adequada para este ambiente, lembrando que muitas vezes os pacientes estarão sob uso de ventilação mecânica e/ou sob efeitos de sedação e não poderão conversar, sendo capaz de realizar a propedêutica clínica baseada em avaliação de aparelhos (vide abaixo).
o IDENTIFICAÇÃO: Nome, idade, data de internação, diagnósticos.
o GERAL: Estado das mucosas (ictérica, cianose, etc), anasarca.
o SONDAS E CATETERES: descrever sondas, cateteres e drenos do paciente, vias e problemas relacionados a eles, débito, características da drenagem e tempo de permanência.
o NEURO-PSIQUIÁTRICO: Avaliação neurológica: nível de consciência, déficits focais, Escalas de Glasgow ou Ramsay (nos pacientes recebendo sedação)
o CÁRDIO-VASCULAR: Condições hemodinâmicas do paciente abrangendo propedêutica cardíaca, perfusão periférica, uso de drogas vasoativas (cálculo em µg/Kg/minuto), medidas hemodinâmicas (PA, PVC, FC), alterações relevantes no ECG.
o RESPIRATÓRIO: Além da propedêutica pulmonar, avaliar as condições respiratórias do paciente, se ele está sob ventilação espontânea ou mecânica invasiva, parâmetros do ventilador, como: modo ventilatório, FiO2, PEEP, pressão inspiratória ou de suporte, volume corrente, FR espôntanea e/ou controlada. Anotar também a gasometria, relação PaO2/FiO2 e levar para a visita o RX de tórax.
o DIGESTIVO: propedêutica do trato digestório, situação de incisões e drenos, débito por SNG, evacuações e alterações em exames por imagem.
o NUTRIÇÃO: Tipo de suporte nutricional, dextros, hipo ou hiperglicemia, uso de insulina EV.
o RENAL-URINÁRIO: Diurese e Balanço Hídrico, função renal, terapia de substituição renal (se houver), distúrbios hidroeletrolíticos.
o INFECÇÃO: Focos de infecção já determinados e prováveis, resultados de culturas já obtidas e sendo aguardadas, presença ou não de febre, condições do hemograma, antibióticos e tempo de uso.
o HEMATOLÓGICO: valores de hematócrito, hemoglobina e plaquetas (se estão estáveis ou apresentam alteração temporal de seus valores); presença de coagulopatias, uso de profilaxia de TVP ou anticoagulação terapêutica.
o CONCLUSÃO: A partir dos dados obtidos, escrever um resumo da condição clínica do paciente atual de forma crítica.
o CONDUTA: Atitudes a serem tomadas após a discussão do caso.
O ASSINATURA: tanto a prescrição quanto a evolução do paciente deverão ser assinadas pelo interno responsável e por um assistente ou residente.

2) Checar todos os exames laboratoriais antes da visita interpretando os resultados de forma crítica e ser capaz de utilizar os resultados destes exames na tomada de decisão terapêutica. Sugerir condutas diagnósticas e terapêuticas para o paciente que está sob sua responsabilidade durante as visitas na UTI.

3) Coletar gasometrias arteriais (direto de artérias ou de cateter arterial) e gasometrias venosas de acesso venoso central. Quando indicado para o paciente, ser capaz de realizar esta coleta até 7:20h para que o exame seja encaminhado até o laboratório e o resultado esteja pronto a tempo para a visita. Realizar a anotação das condições em que foram colhidas as gasometrias (ventilação espontânea ou mecânica, se máscara ou cateter, anotar prioritariamente a FiO2) nos prontuários dos pacientes de forma objetiva e clara.

4) Compreender e prescrever de forma crítica a conduta terapêutica para o seu paciente levando-se em conta seus diagnósticos, grau de investimento e limitações do serviço incluindo: Dieta ou Jejum; Soros (manutenção, expansão, hidratação, reposição de eletrólitos); tratamento da doença que motivou a internação na UTI; tratamento das doenças de base apresentadas pelo paciente quando indicado; drogas vasoativas como noradrenalina, nitroprussiato de sódio, nitroglicerina e dobutamina; profilaxias (TVP, úlcera de stress, úlcera de decúbito, pneumonia associada a ventilação mecânica); cuidados específicos da equipe de enfermagem (controle de diurese, controle de peso, mudanças na rotina de aferição de parâmetros vitais); e sintomáticos (anti-eméticos, analgésicos, ansiolíticos).

5) Saber passar o caso durante as visitas que ocorrem em grupos sendo crítico e apresentando raciocínio clínico que incluem a anamnese de UTI com todos os antecedentes patológicos, a evolução clínica do paciente durante a internação, interpretação crítica dos resultados dos exames complementares, compreensão de todas as condutas diagnósticas e terapêuticas adotadas para o paciente que está sob sua responsabilidade. Apresentar o caso de forma objetiva, tendo à mão de modo organizado: Folha de controles vitais, exames de imagem como radiografia de tórax, ECG ou outros se for o caso, e os resultados dos exames laboratoriais. Durante a visita já ter pensado em possibilidades de condutas diagnósticas e terapêuticas após evolução de seus pacientes.

6) Ser capaz de realizar as evoluções noturnas de forma mais sucinta organizando as prioridades e compreendendo as condutas diagnósticas e terapêuticas adotadas para o paciente que está evoluindo.

7) Ser capaz de organizar e realizar os procedimentos mais urgentes, resumos de alta, solicitação de exames (endoscopia, tomografia, etc.), resolver pendências, discutidos em visita compreendendo os objetivos dos mesmos.

8) Ser capaz de reavaliar clinicamente os pacientes e verificar se as condutas terapêuticas adotadas geraram mudanças clínicas (discernimento se o paciente piorou, está estável ou melhorou clinicamente).

9) Realizar as internações dos pacientes encaminhados a UTI, elaborar hipóteses diagnósticas, sugerir condutas diagnósticas e terapêuticas, discutir o caso com os assistentes de forma crítica, tirar as dúvidas referentes ao caso com o assistente, realizar a prescrição médica, solicitar os exames complementares necessários e conversar ou acompanhar a conversa com os familiares e/ou acompanhantes deste paciente.

10) Solicitar diariamente os exames complementares de rotina para os seus pacientes compreendendo as indicações destes exames.

11) Ser capaz de pegar e de passar as pendências dos pacientes que está acompanhando, de forma sucinta, durante a passagem de plantão com o estabelecimento das prioridades de atendimento quando houver necessidade.

12) Realizar a avaliação de intercorrências clínicas de pacientes em ambiente de UTI e realizar procedimentos como coleta de gasometria arterial, passagem de acesso venoso central, intubação orotraqueal, coleta de líquor, paracentese e toracocentese. Nem todos os procedimentos serão realizados durante o estágio em pacientes por conta da disponibilidade destes mesmos procedimentos. A passagem de acesso venoso central será treinada em aula prática dentro do próprio estágio de UTI. E existe disponível o Laboratório de Habilidades do HU (já em funcionamento) disponível para o interno para o treinamento dos outros procedimentos.

13) Realizar a evolução dos pacientes durante final de semana em UTI e Semi-Intensiva com o discernimento de melhora, piora ou mesmo manutenção do quadro clínico propondo e adotando as condutas diagnósticas e terapêuticas indicadas para o paciente em questão durante a discussão do caso com o assistente de plantão.

14) Estabelecer uma relação (estudante de)médico-paciente-família adequada respeitando as diferenças religiosas, políticas, sociais ou de qualquer ordem.

15) Realizar plantão noturno em UTI e Semi-Intensiva com pró-atividade realizando a evolução de pacientes de UTI, reavaliando e resolvendo pendências deixadas pela equipe médica e realizando o atendimento das intercorrências clínicas sob supervisão do médico assistente.

16) Questionar quando houver dúvidas em ralação às condutas adotadas para o seu paciente e se comprometer a estudar os casos que está acompanhando. Assumir postura ética, crítica e profissional durante todo o estágio.

Competências específicas a serem treinadas no estágio de unidade de ambulatório:

1) Identificar o principal objetivo pelo qual o paciente foi encaminhado para avaliação no ACMI (Ambulatório de Clínica Médica dos Internos) através da guia de encaminhamento, análise de prontuário e das queixas apresentadas pelo paciente.

2) Realizar o atendimento dos pacientes encaminhados ao ACMI fazendo uma anamnese completa (identificação, fonte, queixa principal e duração, história pregressa da moléstia atual, antecedentes pessoais, familiares e gineco-obstétricos quando necessário, condição social, hábitos e vícios, e inspeção sobre diversos aparelhos) e exame clínico completo.

3) Estabelecer um plano diagnóstico e terapêutico que seja adequado às limitações de recursos característicos de um serviço secundário baseado no atendimento clínico realizado para o paciente. Compreender que os planos diagnósticos e terapêuticos iniciais podem ser alterados durante as reavaliações dos pacientes.

4) Explicar, através de uma linguagem acessível, os planos diagnóstico e terapêutico propostos para os pacientes e seus familiares e/ou acompanhantes, respeitando a opinião dos mesmos para tomada de decisão conjunta.

5) Ser capaz de reavaliar os pacientes atendidos por outros colegas nas consultas de retorno avaliando a documentação em prontuário e através da reavaliação clínica do paciente. Ser crítico em relação às informações obtidas checando se as mesmas são condizentes com o quadro clínico apresentado pelo paciente. Interpretar os resultados dos exames complementares solicitados e tomar decisões terapêuticas baseadas na avaliação clínica e os resultados destes exames. Formular novos planos diagnósticos e/ou terapêuticos quando necessários.

6) Orientar mudanças de estilo de vida adequadas ao contexto do paciente.

7) Realizar resumo de alta em prontuário sucinto, encaminhamento para serviço de seguimento a longo prazo (por exemplo, UBS) e prescrição de alta.

8) Espera-se que o aluno atenda os pacientes e discuta as doenças mais prevalentes em Clínica Médica abordando aspectos da fisiopatologia, do diagnóstico, do tratamento, da reabilitação e paliação individualizado para o paciente que este sendo atendido. Espera-se que se discuta ao menos 4 das doenças listadas abaixo. O aluno deverá ter recordado estes temas antes de iniciar o ACMI (já abordados no 5º ano de Clínica Médica).
Lista de doenças que o aluno tem a obrigação de recordar antes de iniciar o ACMI:
1) HAS
2) DM tipo I e tipo II
3) Insuficiência Cardíaca
4) Asma
5) DPOC
6) Cefaleia
7) Síndrome Consumptiva
8) Hipotireoidismo
9) Hipertireoidismo (Doença de Graves)
10) Dispepsia

9) Questionar quando houver dúvidas em ralação às condutas adotadas para o seu paciente e se comprometer a estudar os casos que está acompanhando. Assumir postura ética, crítica e profissional durante todo o estágio.
 
 
 
Avaliação
     
Método
- Notas de conceito dadas pelos médicos assistentes em relação à atuação dos internos nos estágios de pronto-atendimento, terapia intensiva e ambulatório baseado nas habilidades afetiva, cognitiva e psicomotora.
- Prova teórica discursiva baseada em casos clínicos dessas áreas com ênfase nas condutas diagnósticas e terapêuticas.
- Avaliação prática no modelo “OSCE” voltado para o aspecto formativo (OSCE Clínica Médica HU).
Critério
- Frequência às atividades teóricas do estágio maior ou igual a 70%.
- Atenção: Falta às atividades práticas envolvendo atendimento de pacientes são passíveis de reprovação imediata de todo estágio quando não justificadas adequadamente (como por exemplo, motivo de doença). Os coordenadores do estágio são responsáveis por avaliar se a ausência é justificável.
- Notas de conceitos nos estágios de pronto-atendimento, terapia intensiva e ambulatório.
- Nota da prova teórica.
Norma de Recuperação
- Critérios de aprovação: será considerado aprovado o estudante que obtiver a seguinte sequência de frequência maior ou igual a 70% - média das notas de conceitos de cada estágio (PA, UTI e Ambulatório) maior ou igual a 5 - nota da prova teórica maior ou igual a 5 - MÉDIA FINAL maior ou igual a 5.
- Normas para realização de recuperação: será reprovado no estágio, devendo refazê-lo por inteiro, o aluno que interromper a sequência acima, em qualquer um de seus passos. Exceção é feita ao aluno cuja nota da prova teórica for maior ou igual a 3,0 (três), porém menor que 5,0. Neste caso, o estudante poderá realizar uma prova de recuperação com a data a ser definida pela coordenação do estágio.
- A prova teórica é realizada ao final do estágio.
- A prova prática utilizando modelo OSCE da DCM HU (OSCE Sombra – aspecto formativo) é realizada ao final do estágio.
 
Bibliografia
     
- Bensenor IM et al. Semiologia Clínica
- Santos IS et al. Clínica Médica: Diagnóstico e Tratamento
- Bensenor IM et al. Medicina em Ambulatório: Diagnóstico e Tratamento
- Soriano FG et al. UTI – Adulto: Manual Prático
- Martins MA et al. Clínica Médica
- Martins HS et al. Emergências Clínicas: Abordagem Prática
- Cecil – Tratado de Medicina Interna
- Harrison – Medicina Interna
 

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