Competência 1: Abordar problemas ou condições de saúde frequentesCompetência 2: Treinar o Método Clinico Centrado na PessoaCompetência 3: Aprender e praticar o registro adequado para a APS
Competência 1: Abordar problemas ou condições de saúde frequentesAtender problemas ou condições de saúde freqüentes sob supervisão: sabe-se por estudos de demanda que entre 25e 40 problemas ou condições de saúde são responsáveis por mais de 50% dos encontros entre médicos e pacientes na APS. O principal objetivo educacional deste estágio é atender estas condições de forma integrada entre si e com as diferentes competências adquiridas nos primeiros quatro anos do curso. Em cada período de atendimento na unidade o aluno consultará de 2 a 4 pessoas e nas visitas domiciliares (VDs) serão 1 a 2 pessoas por período. Objetivos educacionais a serem adquiridos:Conhecimentos: 5. Saber diagnosticar e tratar as condições de saúde mais freqüentes6. Reconhecer determinantes biológicos, psicológicos e sociais dos problemas ou condições com as quais lidou na consulta7. Compreender consequências biológicas, psicológicas e sociais do plano terapêutico proposto8. Saber priorizar o plano terapêutico,sempre em comum acordo com a pessoa atendida e de acordo com os atributos da APSHabilidades: 4. Comunicação efetiva com o paciente5. Elaborar e propor um plano terapêutico efetivo6. Trabalho em equipe multiprofissionalAtitudes:6. Ser pontual7. Demonstrar interesse e respeito durante as consultas 8. Ter uma atitude ética perante o paciente e sua família9. Comportar-se de maneira adequada 10. Ter um bom relacionamento com a equipe multiprofissionalProblemas ou condições de saúde freqüentes:27. Hipertensão arterial sistêmica28. Infecção aguda do aparelho respiratório superior (IVAS)29. Gravidez30. Diabetes não insulino-dependente31. Sintomasdepressivos32. Contracepção33. Medicina preventiva/manutenção de saúde34. Lombalgia35. Sintomas ansiosos36. Hipotiroidismo/mixedema37. Gastroenterocolites38. Dislipidemia39. Dermatofitose40. Amigdalite aguda41. Cistites42. Asma43. Dor abdominal 44. Dispepsia45. Abuso de tabaco46. Obesidade47. Dores musculares48. Cefaléia49. Vaginite/vulvite 50. Otite media aguda51. Bursite/tendinite/sinovite52. Rinite alérgicaCompetência 2: Treinar o Método Clinico Centrado na PessoaO Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) consiste em uma metodologia apropriadapara internos e residentes que visa o ensino de habilidades de comunicação, em quatro passos: (1) abordar a enfermidade e a doença; (2) abordar os aspectos individuais, familiares e comunitários; (3) achar um plano comum; (4) investir na relação interno-paciente Objetivos educacionais a serem adquiridos:Conhecimentos: 3. Saber os quatro passos do MCCP4. Saber identificar um ou mais passos em cada consultaHabilidades:5. Praticar o MCCP em cada consulta ou VD6. Comunicar-se efetivamente com cada pessoa atendida7. Negociar com a pessoa atendida um plano terapêutico8. Certificar que houve compreensão da pessoa sobre o que foi combinado e quais os próximos passosAtitudes:4. Fazer uma análise crítica da sua pratica em relação ao MCCP5. Investir na relação com o paciente, que será seguido pela equipe por um longo período6. Demonstrar interesse e respeito durante as consultas Competência 3: Aprender e praticar o registro adequado para a APSUm dos atributos da APS é o cuidado longitudinal, o que diferencia das internações hospitalares ou mesmo consultas em pronto socorro que são, em geral, cuidados pontuais. Desta forma, uma das principais características da APS é o “registro clinico orientado por problemas” que valoriza a longitudinalidade de maneira que a próxima consulta seja continuação da anterior e assim por diante. Objetivos educacionais a serem adquiridos:Conhecimentos:6. Conhecer o “registro clínico orientado por problemas” (ou “Problem Oriented Medical Record”)7. Saber elaborar lista de problemas 8. Saber registrar pela metodologia SOAP: subjetivo, objetivo, avaliação e plano9. Conhecer as regras básicas para se registrar o subjetivo, a avaliação, um motivo de consulta e um problema10. Entender o conceito de “sintoma como diagnóstico”Habilidades:6. Registrar seguindo a metodologia do “registro clínico orientado por problemas”7. Reservar tempo para cada etapa do registro8. Sumarizar para o paciente a avaliação (problemas que foram lidados naquela consulta) 9. Atualizar a lista de problemas a cada consulta 10. Registrar de forma sucinta e ao mesmo tempo completa e efetivaAtitudes:3. Se colocar disponível a escutar o paciente em cada etapa da consulta que são sistematizadas pelo registro4. Manter contato visual com o paciente durante a maior parte da consulta, sabendo reservar tempo para o registro durante ou ao final da consulta
A apresentação da proposta para a disciplina MSP0672 “Atenção Primária à Saúde III” em seu presente estado é feita baseada em discussões realizadas pelo Grupo de Trabalho para Implantação da Disciplina APS III, com reuniões periódicas iniciadas em junho de 2011, e pela Subcomissão de Ensino em Atenção Primária da Comissão de Graduação da FMUSP, também com reuniões periódicas desde outubro de 2011. Mais recentemente este projeto foi atualizado, em especial as competências, a avaliação e as “semanas típicas” pelos Médicos de ensino e pesquisa (MEPs) e pela coordenação do curso. Nesse cenário, é necessário definir duas figuras adicionais existentes no Projeto Região Oeste (PRO) e que terão papeis importantes no treinamento em Atenção Primária na disciplina MSP0672:Médicos de ensino e pesquisa (MEPs): Cada Unidade Básica de Saúde (UBS) conta com um médico contratado especificamente para o fomento e organização desenvolvimento das atividades de ensino, tanto dos alunos dos diversos cursos de graduação quanto das próprias Equipes de Saúde da Família (ESF). São, em maioria, oriundos de ESFs do PRO e escolhidos por apresentarem perfil adequado para a função.Tutores: Médicos responsáveis por uma ESF que receberá os internos para treinamento. Apontados pelos MEPs dentro de cada unidade, possuem residência / especialização em Medicina de Família e Comunidade ou experiência comprovada na função.Dinâmica de trabalhoToda a proposta foi baseada nas necessidades de formação do aluno de medicina e na realidade existente nas unidades em que se vislumbra o treinamento durante o internato. As primeiras reuniões foram realizadas com o propósito de discutir os objetivos gerais do curso e a melhor estratégia para alcançá-los. Com isto em mente, considerando as argumentações favoráveis e contrárias, o grupo propôs um formato de estágio em imersão de duas semanas. Nesse formato, grupos de 6 a 8 internos serão distribuídos em cinco unidades para a execução do estágio, com 24 repetições ao longo do ano letivo. Os objetivos gerais de treinamento, forma de avaliação e bibliografia estão detalhados adiante.Estabeleceu-se também, para todo o estágio, que pelo menos 90% do tempo de treinamento (18 períodos) será feito em campo, na Unidade Básica de Saúde. O primeiro período será sempre voltado para a recepção do interno. Nessa recepção, será feita a apresentação da unidade, da ESF com a qual o interno trabalhará, o território de abrangência da sua equipe e as formas de registro da atividade médica, com destaque para o registro adequado a APS e ao cuidado longitudinal.Há o objetivo e a necessidade de vivenciar o maior número possível de modalidades de atividades médicas no contexto da atenção primária. Não obstante, o atendimento individualizado de pacientes, tal qual ocorre na prática assistencial real, será a estratégia principal de treinamento e, portanto, a atividade na qual o interno ficará a maior parte do tempo.O formato que escolhido para que o aluno possa se guiar foi de “semanas típicas” (ST) do estágio em cada UBS, baseado nas competências a serem adquiridas. Todas as ST foram apresentadas em reunião, debatidas e aprimoradas. Estão apresentadas, unidade a unidade, mais adiante. Um período será reservado para integração das equipes (alunos, tutores, MEPs e docentes) no formato de discussões conceituais com foco nas competências a serem adquiridas e visando a harmonização do conteúdo teórico-prático. 1. Competências a serem adquiridasCréditos Aula: 5Carga horária total: 75 hsHorário das atividades: serão oito horas diárias seguindo a rotina da UBS e da equipe conforme descrito adiante e combinado com o MEP, exceto nas quartas feiras quando ocorre a reunião do serviço no Centro de Saúde Escola Butantã das 17:30 as 19:00Competência 1: Abordar problemas ou condições de saúde frequentesAtender problemas ou condições de saúde freqüentes sob supervisão: sabe-se por estudos de demanda que entre 25e 40 problemas ou condições de saúde são responsáveis por mais de 50% dos encontros entre médicos e pacientes na APS. O principal objetivo educacional deste estágio é atender estas condições de forma integrada entre si e com as diferentes competências adquiridas nos primeiros quatro anos do curso. Em cada período de atendimento na unidade o aluno consultará de 2 a 4 pessoas e nas visitas domiciliares (VDs) serão 1 a 2 pessoas por período. Objetivos educacionais a serem adquiridos:Conhecimentos: 1. Saber diagnosticar e tratar as condições de saúde mais freqüentes2. Reconhecer determinantes biológicos, psicológicos e sociais dos problemas ou condições com as quais lidou na consulta3. Compreender consequências biológicas, psicológicas e sociais do plano terapêutico proposto4. Saber priorizar o plano terapêutico,sempre em comum acordo com a pessoa atendida e de acordo com os atributos da APSHabilidades: 1. Comunicação efetiva com o paciente2. Elaborar e propor um plano terapêutico efetivo3. Trabalho em equipe multiprofissionalAtitudes:1. Ser pontual2. Demonstrar interesse e respeito durante as consultas 3. Ter uma atitude ética perante o paciente e sua família4. Comportar-se de maneira adequada 5. Ter um bom relacionamento com a equipe multiprofissionalProblemas ou condições de saúde freqüentes:1. Hipertensão arterial sistêmica2. Infecção aguda do aparelho respiratório superior (IVAS)3. Gravidez4. Diabetes não insulino-dependente5. Sintomasdepressivos6. Contracepção7. Medicina preventiva/manutenção de saúde8. Lombalgia9. Sintomas ansiosos10. Hipotiroidismo/mixedema11. Gastroenterocolites12. Dislipidemia13. Dermatofitose14. Amigdalite aguda15. Cistites16. Asma17. Dor abdominal 18. Dispepsia19. Abuso de tabaco20. Obesidade21. Dores musculares22. Cefaléia23. Vaginite/vulvite 24. Otite media aguda25. Bursite/tendinite/sinovite26. Rinite alérgicaCompetência 2: Treinar o Método Clinico Centrado na PessoaO Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) consiste em uma metodologia apropriadapara internos e residentes que visa o ensino de habilidades de comunicação, em quatro passos: (1) abordar a enfermidade e a doença; (2) abordar os aspectos individuais, familiares e comunitários; (3) achar um plano comum; (4) investir na relação interno-paciente Objetivos educacionais a serem adquiridos:Conhecimentos: 1. Saber os quatro passos do MCCP2. Saber identificar um ou mais passos em cada consultaHabilidades:1. Praticar o MCCP em cada consulta ou VD2. Comunicar-se efetivamente com cada pessoa atendida3. Negociar com a pessoa atendida um plano terapêutico4. Certificar que houve compreensão da pessoa sobre o que foi combinado e quais os próximos passosAtitudes:1. Fazer uma análise crítica da sua pratica em relação ao MCCP2. Investir na relação com o paciente, que será seguido pela equipe por um longo período3. Demonstrar interesse e respeito durante as consultas Competência 3: Aprender e praticar o registro adequado para a APSUm dos atributos da APS é o cuidado longitudinal, o que diferencia das internações hospitalares ou mesmo consultas em pronto socorro que são, em geral, cuidados pontuais. Desta forma, uma das principais características da APS é o “registro clinico orientado por problemas” que valoriza a longitudinalidade de maneira que a próxima consulta seja continuação da anterior e assim por diante. Objetivos educacionais a serem adquiridos:Conhecimentos:1. Conhecer o “registro clínico orientado por problemas” (ou “ProblemOriented Medical Record”)2. Saber elaborar lista de problemas 3. Saber registrar pela metodologia SOAP: subjetivo, objetivo, avaliação e plano4. Conhecer as regras básicas para se registrar o subjetivo, a avaliação, um motivo de consulta e um problema5. Entender o conceito de “sintoma como diagnóstico”Habilidades:1. Registrar seguindo a metodologia do “registro clínico orientado por problemas”2. Reservar tempo para cada etapa do registro3. Sumarizar para o paciente a avaliação (problemas que foram lidados naquela consulta) 4. Atualizar a lista de problemas a cada consulta 5. Registrar de forma sucinta e ao mesmo tempo completa e efetivaAtitudes:1. Se colocar disponível a escutar o paciente em cada etapa da consulta que são sistematizadas pelo registro2. Manter contato visual com o paciente durante a maior parte da consulta, sabendo reservar tempo para o registro durante ou ao final da consulta2. AvaliaçãoA avaliação será composta de três partes1. Avaliação global sob responsabilidade dos tutores e MEPs:2. Relato de caso com duas partes a ser entregue até o final do estágio por e-mail para aps3mfc@gmail.com: a. Narrativa: texto livre em forma de narrativa que descreve a consultab. Registro sob a forma de SOAP e lista de problemas3. Prova baseada em relatos de casos e/ ou no conteúdo da disciplina Critérios• Freqüência exigida de 100% - faltas apenas com justificativa conforme norma da secretaria de Graduação• Cada uma das três notas devem ser maiores do que 5,0• Média final = (Nota de conceito + Nota do relato de caso + Nota da prova) ÷ 3) Norma de recuperaçãoTêm direito a recuperação (nova prova escrita) os alunos que tiverem média final abaixo de 5,0 e atingirem os seguintes critérios:Freqüência maior ou igual a 70%Nota de conceito maior ou igual a 5,0Nota da narrativa maior ou igual a 5,0Nota da prova teórica maior ou igual a 3,03. Semanas Típicas das Unidades Básicas de SaúdeA distribuição das atividades nas UBS segue um padrão pré-determinado. Dadas as especificidades e oportunidades de treinamento em cada unidade, conforme ementa, há pequenas diferenças entre as escalas e, a depender da rotina de cada equipe, os horários podem sofrer variações. É previsto que cada interno ao iniciar o estágio receba dos MEPs o cronograma personalizado de suas atividades. Como cada estágio começará e terminará um dia da semana diferente e a recepção dos alunos será às 8 da manhã desse primeiro dia. Será disponibilizada uma aula com conteúdo relevante para a disciplina e é importante que todos tenham assistido a aula antes do primeiro dia de estágio. Na quarta feira que antecede o estágio o representante da panela deve enviar os nomes que realizarão o estágio para o professor responsável pelos contatos aps3mfc@gmail.com ou 11 964330302 sugerindo as unidades de saúde conforme a disponibilidade de vagas e a experiência de cada aluno nas APS 1 e 2. Na sexta feira que antecede o estágio o professor responsável dará o aval com a distribuição dos internos por unidade.– Jd. Boa Vista – 2 internos– Jd. São Jorge – 2 internos– Vila Dalva – 1 a 2 internos– Jd. D’Abril – 1 a 2 internos– Nova Jaguaré – 1 a 2 internosSegue uma breve descrição das atividades que os alunos realizarão na disciplina MSP-0672.Recepção do aluno: apresentação da UBS, ESF, e território. Prontuário familiar e seu registro: Conforme anteriormente descrito, prevê-se dentre as atividades do primeiro período o reconhecimento do ambiente de trabalho, da ESF, recursos disponíveis, características da população abrangida e seu território. Consulta agendados: Atendimento de pacientes marcados, primeira consulta ou de seguimento. As consultas são marcadas de acordo com planejamento da equipe e necessidades da população atendida e incluem casos de quaisquer faixas etárias, incluindo cuidados pré-natais.Acolhimento: Atendimento da demanda espontânea na atividade de acolhimento. Em unidades que possuem atendimento AMA, pacientes (preferencialmente da área de abrangência da UBS) podem também ser atendidos pelos internos sob supervisão e discussão com os MEPs.Visita Domiciliar: Visitas feitas em conjunto com o tutor ou residentes, para pacientes com necessidades deste tipo de consulta. Haverá enfoque nas condições especiais que acompanham esse tipo de visita, como a atenção à saúde do cuidador, a obtenção de dados que comumente não são evidentes em uma consulta ambulatorial tradicional e a influência desses dados no raciocínio médico.Reunião técnica: Reuniões de toda a unidade básica na qual são discutidos protocolos internos de atendimento, gestão de recursos e outros temas que influenciam no atendimento diário das ESF.Reunião de equipe: Atividade presente em todas as ESF, na qual participam todos os profissionais da equipe. Discutem-se informações sobre as famílias assistidas e as estratégias de abordagem e tratamento a serem adotadas. Fundamental para o treinamento em atenção primária no contexto da Estratégia Saúde da Família, por ser um espaço decisório da ESF, influenciando, dessa forma, também as decisões médicas. As equipes, em geral, dedicam 3 a 4 horas semanais a essa atividade, que podem estar concentradas em um único período ou divididas ao longo da semana.Reunião do Serviço*: Reunião semanal de integração entre as unidades com a presença de tutores, MEPs e docentes para discussão de temas científicos e casos clínicos. Ocorre às quartas feiras das 17:30 às 19:00 no auditório do Centro de Saúde Escola (CSE) do Butantã Matriciamento: Discussão de casos escolhidos pela equipe com um assistente / docente de uma das áreas clínicas (clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia, psiquiatria ou outros). São escolhidos em geral pacientes para os quais há dúvida quanto ao manejo terapêutico, de forma a aumentar a resolutividade em nível primário.Reunião ESF / NASF: Em algumas unidades, de forma semelhante ao matriciamento, casos escolhidos pela ESF são discutidos com uma equipe multiprofissional do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Esta equipe conta também com profissionais da área da saúde não-médicos, enriquecendo a discussão.Seminários e discussões de temas clínicos: Discussões com membros da equipe e/ou residentes de MFC sobre temas clínicos de interesse em atenção primária à saúde. É previsto que algumas das reuniões sejam preparadas e apresentadas pelos internos, sob supervisão dos MEPs.* Ocasionalmente a Reunião Geral no CSE aborda temas administrativos, organização da residência médica, etc. A princípio, não está prevista a participação dos internos nessa reunião, salvo as ocasiões que o assunto em específico seja relevante para o desenvolvimento do estágio.4. Período de integração no Centro de Saúde Escola - ButantãCorresponde a um período semanal, locado na primeira 4ª feira à tarde. Internos, tutores, MEPs e docentes dos departamentos envolvidos discutirão casos clínicos trazidos pelas equipes e apresentados pelos internos. Adicionalmente, poderão ser preparados pelos docentes casos clínicos adicionais para a discussão ou discussões de competências adquiridas ao longo da disciplina.A preparação dos casos clínicos ocorrerá ao longo da semana de forma temática. A escolha dos casos clínicos e o programa mínimo de discussão serão feitos seguindo as competências descritas acima. 5. Bibliografia:Competência 1:1. Gusso G, Lopes JM. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. ArtMed: Porto Alegre, 2012.2. Gusso, Gustavo. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2º edição (CIAP-2) [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina; 2009 [acesso 2014-10-13]. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5159/tde-08032010-164025Competência 2:1. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Medicina Centrada na Pessoa: Transformando o método clinico. 2a ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.2. Lopes JMC. Abordagem Centrada na Pessoa. Promef. Ciclo 2. Modulo 1, 2007.Competência 3:1. Castro RCL. Registros Clinicos na Medicina de Família e Comunidade e na Atenção Primária à Saúde: o Registro Médico Orientado a Problemas. PROMEF. 2011;6(4):9-366. Endereços:Centro de Saúde Escola - Avenida Vital Brasil, 1490UBS Jardim Boa Vista - R. Candido Fontoura, 620UBS Jardim São Jorge - R. Ângelo Aparecido dos Santos Dias, 331UBS Vila Dalva – Av. Gustavo Berthier, 155UBS Jardim D´Abril - R. Paulo Maranhão, 444
Competência 1:3. Gusso G, Lopes JM. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. ArtMed: Porto Alegre, 2012.4. Gusso, Gustavo. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2º edição (CIAP-2) [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina; 2009 [acesso 2014-10-13]. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5159/tde-08032010-164025Competência 2:3. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Medicina Centrada na Pessoa: Transformando o método clinico. 2a ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.4. Lopes JMC. Abordagem Centrada na Pessoa. Promef. Ciclo 2. Modulo 1, 2007.Competência 3:2. Castro RCL. Registros Clínicos na Medicina de Família e Comunidade e na Atenção Primária à Saúde: o Registro Médico Orientado a Problemas. PROMEF. 2011;6(4):9-36